Intake formulier Juf Mijn

Voornaam en achternaam van het kind

Leeftijd

Geboortedatum

Adres

Plaats

Postcode

Telefoonnummer

E-mailadres

Naam moeder/verzorger

E-mailadres moeder/verzorger

Telefoonnummer moeder/verzorger

Adres

Plaats

Postcode

Leeftijd moeder/verzorger

Naam vader/verzorger

E-mailadres vader/verzorger

Telefoonnummer vader/verzorger

Adres

Plaats

Postcode

Leeftijd vader/verzorger

Samenstelling van het gezin

Wat is de reden voor aanmelding van uw kind?

Hoe lang speelt dit al?

Wat zou de oorzaak van het probleem kunnen zijn?

Ervaart uw kind dezelfde klacht(en) als u of een andere klacht?

Wat wilt u bereiken voor uw kind?

Wat heeft u al gedaan en met welk resultaat?

Zijn er tijdens de zwangerschap en/of bevalling en/of gelijk na de geboorte problemen of complicaties geweest?

Hoe verliep de ontwikkeling van uw kind? Wanneer ging uw kind lopen, praten etc.

Hebben er in het leven van uw kind ingrijpende gebeurtenissen plaats gevonden, zoals bijvoorbeeld een scheiding, ziekte of ongeluk?

Hoe gaat uw kind om met leeftijdsgenootjes? En met anderen?

Heeft uw kind lichamelijke klachten?

Gebruikt uw kind medicijnen? Zo ja, welke en waarvoor?

Is uw kind onder behandeling van een hulpverlener of (medisch) specialist geweest? Zo ja, bij wat voor hulpverlener, waarvoor en wanneer?

Zijn er in de familie personen met een psychiatrische stoornis, of personen met afwijkend gedrag?

Hoe zou u het karakter van uw kind omschrijven?

Heeft u verder nog vragen of opmerkingen die van belang kunnen zijn?

Toestemming opslaan van de gegevens. *

Ja, ik ga akkoord dat bovenstaande gegevens worden opgeslagen en veilig worden gebruikt binnen Juf Mijn.